Ecole de Natation Grenouilles::DIFFERDANGE

Nom

Prénom

Sexe

F

M

Date de naissance

Lieu de naissance

Nationalité

Matricule Social

Adresse e-mail

Téléphone domicile

GSM

Nom et Prénom du responsable légal

Adresse

Licence

Ancien membre

Nouveau membre

Licencié dans un autre club en 2016/2017

Les 2 jours choisis

Lundi de 16h15 à 17h00

Mardi de 16h15 à 17h00

Jeudi de 16h15 à 17h00

Vendredi de 16h45 à 17h30